中山智海人才网住院病历(俗称大病历)书写要求及格式-研寒酷暑

作者:admin 发布时间:2016-10-19 分类:全部文章

住院病历(俗称大病历)书写要求及格式-研寒酷暑
一、住院病历的书写要求
住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写赛葵。
住院病历应于患者人院后 24h 内完成。
住院病历必须由上级医师及时审阅,做必要的修改和补充红豆红俞静。修改住院病历应用红色笔,修改者用红色笔签名。
二、住院病历的格式
住院病历
姓名:出生地:(详细至省县)
性别:职业:(写明职务及具体种)
年龄:(实足年龄)入院日期:(详细至分)
民族: 记录日期:(详细至时分)
婚姻: 病史陈述者:(他人代述时应注明与患者的关系)
主诉:
现病史:
既往史:
1 .既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。
2 .系统回顾
(1)呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。
(2)循环系统:有无心悸、气短、发给、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。
(3)消化系统:有无食欲不振、反酸、暖气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史池成媛,有无黄疽、皮肤瘙痒史。
(4)泌尿生殖系统:有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿,有无夜尿增多以及颜面浮肿史。
(5)血液系统:有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点,有无鼻妞、齿眼出血等出血倾向等。
(6)内分泌、代谢系统:有无发育畸形,巨人或矮小,性功能改变,第二性征改变及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
(7)运动骨骼系统:有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形,有无脊柱畸形、运动障碍等。
(8)神经系统:有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐姚诗涵,有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等,有无精神障碍史。
(9)免疫系统:有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。
个人史:出生地、生长史、居住较长的地区和时间,有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史,烟酒嗜好史(有烟酒嗜好史者应记录其具体情况)包公断悬案。婚姻家庭关系是否和睦。
月经及婚育史:初潮年龄,经期天数/间隔天数,绝经年龄或末次月经日期。结婚年龄、配偶健康状况,有无子女,现婚姻状况等。(对妇产科患者,应按其专科要求记述之)。
家族史:家族中有无同类患者;直系亲属健康情况;已故直系亲属的死亡原因;有无遗传倾向的疾患,如:高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。
体格检查
体温( T ) ,脉搏( P ) ,呼吸( R ) ,血压( BP ) ,身高及体重(据专科需要酌情要求)。
一般情况:发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良),体型(肥胖或消瘦,如体型异常者应测身高和体重),体位及姿势(自动、被动、强迫),表情(焦虑、欣快、痛苦),面色(红润、晦暗等),神志(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷),步态(正常、慌张、醉汉或拖曳)婚礼失落姐,语言情况(清晰否、流利否或吟诗样、失语),精神状态金丹菲,对检查是否合作,回答是否切题宫若梅,是否有慢性病容或恶病质。
皮肤、黏膜:色泽(正常、潮红、发绀、黄染),是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹,有无瘢痕、黏膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。
浅表淋巴结:全身及局部表浅淋巴结有无肿大,如有肿大应注明部位(颈部、领下、耳后、锁骨上凹、肘部、腹股沟及腋窝等)雀尾螳螂虾,数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛,局部皮肤有无红、肿、热、痛,瘘管或瘢痕。
头部及其器官:有无畸形、肿物、压痛,头发(疏密、色泽、分布),有无疥、癣、瘢痕。
眼:眉毛(有无脱落)迷失背后,睫毛(倒睫),眼睑(水肿、下垂),眼球(活动情况,震颤、斜视),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡),巩膜黄染,角膜(浑浊、瘢痕、反射),瞳孔(大小,两侧是否等大、等圆),对光反应如何及视野有无缺损,鼻泪管是否通畅哈轮裤 。
耳:耳廓形状、外耳道是否通畅,有无分泌物,乳突有无压痛,听力情况等。
鼻:有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气,副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔:呼气气味,口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡)捣蛋鬼日记。牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根,并注明位置)。齿眼(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩)。舌(形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜)周梁淑怡。口腔黏膜,有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。
扁桃体:大小及有无充血和分泌物、假膜。
咽:充血及反射,有无腺样体增生等,软腭运动情况,悬雍垂是否居中,吞咽有无呛咳。
喉:发音情况。
颈部:是否对称,有无抵抗、强直、压痛、肿块,活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音,颈静脉有无怒张。气管是否居中。甲状腺(大小,如有肿大应描述其形态、硬度、压痛,有无结节、震颤及杂音)。
胸部:是否对称,有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛望海茶。呼吸(深度及是否受限)。乳房(大小,是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等)。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。
肺脏:
望诊:呼吸类型、胸式或胸腹式活动度(两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)。
触诊:语颇、摩擦音、皮下气肿、捻发音。
叩诊:叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音,异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊:呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)、强度(减低、增强、消失),有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏:
望诊:心前区是否有异常搏动及隆起,心尖搏动位置和特点(范围、强度)。
触诊:心尖搏动的性质及位置(最强点),有无震颤或摩擦感(部位、时间和强度)。
叩诊:心脏左右浊音界,可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离( cm )表示之,并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。
如图标:
右( cm )肋间 左( cm )




听诊:心率、心律、心音(增强、减弱、分裂、 P2与 A2的比较、额外心音、奔马律)。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音,中山智海人才网心律失常时应比较心率和脉率。
血管:
挠动脉:脉率、节律(规则、不规则、脉搏短细),奇脉、左右挠动脉搏动的比较,动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。
周围血管征:毛细血管搏动征,射枪音、水冲脉、动脉异常搏动末世孤雄, Duroziez 征(杜罗征)。血压:左、右上肢收缩压、舒张压,必要时与下肢对比。
腹部:
望诊:对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛、脐疝,对静脉曲张要注意其血流方向、胃肠蠕动波,腹围测量(有腹水或腹部包块时)。
触诊:腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛(压痛部位及程度),拒按或喜按,有无移动性浊音,包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。庞凤仪
肝脏:大小(右叶可在右锁骨中线上,从肋缘至肝下缘之距离,以 cm 表示之)、质地(柔软、中等、硬、坚硬)、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否,有无结节。如有腹水扣诊不满意时,可用沉浮法探知其大小。
胆囊:可否触及大小、形态、压痛。
脾脏:可否触及大小、形态、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐,如明显增大彪悍农家大嫂,应以图标,并记录以下三条线:第一, AB 线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离;第二, Ac 线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖(最远的边缘)之距离;第三, DE 线是脾的最右缘至脐(或正中线)之水平距离。脾右缘过脐者记为正数,未过脐者记为负数,尚需注意硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用厘米( cm )计,误差不得大于 0 . 5 cm 。
肾脏:双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。
膀肤:膨胀者记录上界,输尿管有无压痛点。
叩诊:鼓音、肝脾浊音界(上界以肋间计、下界以厘米计),有无移动性浊音、肾区叩击痛。
听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱、消失);有无气过水声、血管杂音,并记录其部位及性质等。
肛门直肠:有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等,必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛,前列腺肿大及压痛),或肛门镜检查嵯峨浩。
外生殖器:
男性:阴毛分布、阴茎发育有无畸形,睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等,包皮、附睾及精索有无异常,有无鞘膜积液。
女性:阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况(在检查女性生殖器的任何部分时,必须有一女医护人员在旁,阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行,未婚女子有适应证时做直肠检查)。
脊柱:有无畸形如侧突、前突、后突,有无强直、叩压痛,运动度是否有限,脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。
四肢:有无畸形,如杵状指,指、趾畸形,四肢肌力、肌张力如何伊建莉,有无压痛,有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱白,活动度如何优可洛,有无畸形(强直),下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。
神经系统:
感觉:浅感觉包括痛觉、温感觉、触觉。深感觉包括音叉振动觉及关节位置觉
运动:肌肉有无紧张及萎缩,有无瘫痪(部位和程度、弛缓性或痉挛性) , 有无不正常的动作,共济运动及步态如何。
反射:试验种类很多,常规检查如下:
浅反射:腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。
深反射:二、三头肌健反射,挠骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。病理反射:在一般情况下检查弹指反射( Hoffmann征),趾伸拇反射 ( Babinski 征,具有同样意义而检查法不同者有Gordon 征、 Chaddock 征),脑膜刺激征( Kerning 征),坐骨神经痛时的直腿抬高试验(Lasaque 征)。
专科检查
除小儿内科和成人内科系统外,其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容,应按各专业学科规定的(学会组织讨论拟定后报经卫生行政部门领导备案批准的)内容要求书写。
辅助检查
检查日期 项目 结果检查医院(他院检查者)
病历摘要
入院(初步)诊断(按 ICD -10 规定标准列出)
上级医师签名/实习医师签名